レンタルサーバーサーバー・ドメインのお申込み 12office

◆ご希望のドメインをご記入下さい。半角英数字（第一希望のみでも結構です。）

※第一希望のドメインが取得不可能の場合ご連絡後に第二希望のドメインを取得致します。

※アダルトサイト、またそれに準ずるもののサイトは禁止しておりますのでご了承下さい。

■第一希望（必須）	http://（半角英数）
■第二希望	http://（半角英数）
■現在公開中のホームページ（ある場合はURLをお聞かせ下さい）	http://（半角英数）
■ご契約者のお名前または名称（必須）
■上記のお名前のふりがな（必須）
■ご担当者のお名前
■ご担当者のふりがな
■ご利用区分（必須）	個人法人
■HP作成をご希望されますか？
■郵便番号（必須）
■ご住所（必須）	（都道府県を選択してください。）
■都道府県以降のご住所（必須）
■ご住所ふりがな（必須）
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■FAX番号
■その他連絡先（携帯など）
■運用される予定のホームページの内容、概略（必須）
■その他、ご質問などございましたらご記入下さい。
■ご連絡用メールアドレス（必須）	（半角英数）お間違いの無いようお願い致します。自動返信が届かない場合は間違っています。

申込みボタンを押すと確認画面が表示されますので記載内容に不備がなければ送信して下さい。